【こどもキャンプ・冬】参加者健康調査フォーム

お手数をおかけしますが、参加者1名につき1度ご入力ください。（兄弟・ご家族で参加される方は人数分の回数ご入力下さい。）

氏名

フリガナ

性別

男女

生年月日

学年/年齢

その他小１小２小３小４小５小６大人

血液型

(1)ABO式　ABOAB不明
(2)Rh式　RH+RH-不明

身長

cm

体重

kg

平均起床時間

平均就寝時間

平均便通回数

回
いつが多いですか？朝昼番

食物アレルギー

ありなし

アレルギー連絡票を記入し、FAXかメールで提出お願いします。

環境アレルギー

日光寒冷ハウスダスト動物その他なし

持薬はありますか？

ありなし

当日お薬預かり表を記入しお持ちください
また、下記にお薬の名前と使用方法をご入力ください。

薬のアレルギーはありますか？

ありなし

当キャンプでは原則的に投薬は致しません。病気・怪我等の緊急時の対応については、緊急連絡先に必ず連絡いたします。ただし、緊急連絡先（保護者）への連絡が困難な場合は、病院や消防等の専門機関の指示に従って受診・処置・投薬等を実施する場合がございます。ご了承ください。

本人の体質

ない場合は「特になし」を選択ください。
特になし風邪をひきやすい乗り物に酔いやすい熱が出やすいおなかをこわしやすい鼻血がでやすい喘息便秘しやすい扁桃腺がはれやすいおねしょの心配がある

既往症

ない場合は「特になし」を選択ください。
特になしはしかおたふくかぜ風疹肺炎手足口病中耳炎水ぼうそうその他

メールアドレス

住所

保護者名

緊急連絡先

お電話番号/氏名/続柄をお願いします。

当日何でいらっしゃいますか？

自家用車電車・バス電車・徒歩電車・タクシーその他

キャンプで楽しみなこと

その他のご要望やご不明な点等ございましたらご入力ください。

お手数ですがない場合は「なし」とご入力ください。

通信欄

その他のご要望やご不明な点等ございましたらご入力ください。

お手数ですがない場合は「なし」とご入力ください。

（機械によるいたずら防止対策の為、この項目にはひらがなを含めてください。）

参加同意書 をご確認ください。
記載の注意事項を十分に理解し、自分自身の自由な意思により自己責任の下に参加いたします

当施設のプライバシーポリシー をご確認ください。
内容を理解し同意します